Кардиолог.тру 

Диагностика ХСН

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев (табл. 1):
- характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек);
- объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

Таблица 1. Определение ХСН*

 * - наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях

 Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать
в покое и / или при нагрузке. В то же время объективные
признаки дисфункции сердца должны обязательно
выявляться в покое. Это связано с тем, что появление такого
признака (например, низкой ФВ ЛЖ) на нагрузке (например,
у больного ИБС) может быть признаком не СН, а коронарнойнедостаточности. По аналогии с ФВ ЛЖ это касается и других объективных признаков повреждения миокарда.
В сомнительных случаях подтверждением диагноза СН
может служить положительный ответ на терапию (в частности,
на применение диуретиков).
При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину
ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие
заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование
ХСН.
СН может развиться в результате различных заболеваний
сердечно-сосудистой системы – поражения миокарда любой
этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии
клапанов, заболеваний перикарда и т. д. (табл. 2).

 Таблица 2. Основные причины сердечной недостаточности, связанные с поражением сердечной мышцы (заболеванием миокарда)

 Самыми частыми причинами ХСН в Европе и в России в последние годы стали ИБС и ИМ, которые встречаются у 60-70% стационарных больных и ассоциируются прежде всего с нарушением систолической функции ЛЖ. Среди других причин развития ХСН следует отметить также дилата-ционную кардиомиопатию, ревматические пороки сердца. В старших возрастных группах (более 60 лет) в основе развития СН наряду с ИБС важнейшее значение приобретают АГ и гипертоническое сердце, связанные в первую очередь с развитием диастолических нарушений, чему способствует также возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное образование фиброзной ткани в миокарде пожилых. Третьей важнейшей причиной ХСН и также в старшихвозрастныхгруппах является СД 2 типа, который вместе с АГ определяет всё возрастающее число пациентов с ХСН-ССФ.

 1. Роль симптомов и объективных признаков в диагностике ХСН

 По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, средние цифры АД во всей популяции больных ХСН превышают 150/90 ммрт. ст. Наличие повышенных цифр АД не противоречит диагнозу ХСН, поскольку в общей практике сопутствующая АГ является, скорее, правилом, чем исключением. И лишь у больных с клинически выраженной декомпенсацией (особенно на конечных стадиях болезни) АД снижается, вплоть до тяжелой гипотонии.

Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются:
Характерные симптомы СН или жалобы больного.
Данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки.
Данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл. 3).

 Таблица 3. Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

  Значимость симптомов и клинических признаков чрезвычайно велика, поскольку именно они заставляют врача подозревать наличие у больного СН.

По данным исследования IMPROVEMENT (2000 г.), самые частые жалобы больных ХСН - одышка и быстрая утомляемость (98,4 и 94,3% соответственно). Третьим по частоте симптомом является сердцебиение (80,4%), а такие классические симптомы застоя, как периферические отеки, кашель, хрипы в легких и ортопноэ, вместо ожидаемых высоких мест занимают в списке более скромные позиции - лишь с четвертой по седьмую (с 73 до 28%).

При опросе и обследовании больного следует внимательно обследовать «зоны интереса СН» (табл. 4).

 Таблица 4. Основные "зоны интереса" при клиническом обследовании больного сердечной недостаточностью

2.  Электрокардиография

 Это самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца.

Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил (отрицательное предсказующее значение > 90%).

 Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево, которые встречаются у 50-70% обследованных. Преобладание этих ЭКГ признаков может быть проявлением того, что АГ является одной из частых причин или одним из частых сопутствующих заболеваний у больных СН.

Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности); диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) - частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

 2.1. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)

Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.).

Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсерд-ных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов СН или усугублять ее течение. При ХМ определяют характер, частоту возникновения и продолжительность пароксизмов предсердных и желудочковых аритмий, а также выявляют эпизоды безболевой ишемии миокарда, которые могут стать причиной возникновения симптомов СН и их последующего нарастания. Симптомная неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) относится к частым находкам при СН и указывает на неблагоприятный прогноз.

 3. Лабораторные тесты

У больных с подозрением на СН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картины.

 У нелеченных больных с незначительной/умеренной СН гематологические или электролитные нарушения встречаются редко, однако может быть обнаружена незначительная анемия, гипонатриемия, гиперкалиемия или дисфункция почек, особенно у больных, находящихся на терапии диуретиками и блокаторами ренин-ангиотензиновой системы. Тщательный лабораторный контроль необходим на всех этапах лекарственной терапии, назначаемой по поводу СН: в момент ее инициации, при повышении доз препаратов, при наблюдении за ходом лечения.

В таблице 5 представлена формула расчета клиренса креатинина (КК) - показателя, более точно, чем сывороточный креатинин, определяющего функциональное состояние почек.

Таблица 5. Расчет клиренса креатинина согласно модифицированному уравнению Cockroft и Gault

КК = (140 - возраст) х масса (кг) 22/
креатинин плазмы (мкмолъ/л)

* - у женщин полученное значение следует уменьшить на 1596

 4. Натрийуретические гормоны

Натрийуретические гормоны используют в качестве биологических маркеров при диагностике СН, а также для контроля за эффективностью лечения больных с диагностированной ХСН. По уровню натрийуретических гормонов в плазме крови можно судить о наличии/отсутствии СН, стадии заболевания, принимать решения о необходимости госпитализации больного и сроке его выписки из стационара. Менее очевидно использование натрийуретических гормонов для контроля за эффективностью лечения и коррекции терапии. При низкой концентрации натрийуретических гормонов у нелеченных больных предсказательная ценность отрицательного результата очень высока, что позволяет исключить СН, как причину имеющихся симптомов. Это обстоятельство имеет очень большое практическое значение, особенно для первичных медицинских учреждений. Высокий уровень натрийуретических гормонов, сохраняющийся несмотря на полноценное лечение, указывает на плохой прогноз.

Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения обычно используют тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP) и его N-концевого предшественника (NT-proBNP) (рис. 1). Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение миокардиаль-ного стресса. У больных с сохранной систолической функцией ЛЖ уровень мозговых гормонов, как правило, ниже, чем у больных с систолической дисфункцией. Несмотря на то, что тест на содержание BNP и NT-proBNP уже сейчас повсеместно используются в отделениях неотложной помощи для диагностики СН, до сих пор не определены диагностические значения уровней этих гормонов (то есть уровни, позволяющие поставить диагноз СН). Натрийуретические гормоны имеют относительно продолжительный период полувыведения, поэтому внезапное изменение давления наполнения ЛЖ обычно не приводит к столь же быстрому изменению их концентрации. Помимо СН, уровень натрийуретических гормонов может повышаться при гипертрофии ЛЖ, тахикардии, гемодинамической перегрузке ПЖ, ишемии миокарда, гипоксемии, дисфункции почек, циррозе печени, сепсисе, инфекции, у лиц пожилого возраста. Ожирение и лекарственная терапия, наоборот, снижают содержание этих гормонов. Натрийуретические пептиды могут использоваться в оценке прогноза больного непосредственно перед его выпиской из стационара, а также для контроля за эффективностью терапии по поводу СН.

  Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов у нелеченных больных с симптомами, характерными для СН

 5. Эхокардиография

Термин «ЭхоКГ» объединяет все ультразвуковые методы исследования сердца, в том числе импульсное, постоянно-волновое, цветное и тканевое (ТДИ) допплеровские исследования.

Эхокардиография - основной метод подтверждения диагноза СН и/или дисфункции сердца, и при подозрении на СН больной без промедления должен быть направлен в лабораторию ЭхоКГ. Эхокардиографию отличают широкая доступность, быстрота выполнения исследования, неинвазивный характер и безопасность, но самое главное - возможность получить исчерпывающую информацию об анатомии сердца (определение объемов камер сердца, их геометрии и массы), сократимости миокарда, о состоянии клапанного аппарата. Данный метод имеет большое значение при уточнении этиологии СН. Таким образом, современная диагностика СН не мыслится без ЭхоКЕ.

С практической точки зрения для дифференциации больных с систолической дисфункцией и с сохранной систолической функцией ЛЖ наиболее значимым ЭхоКГ показателем является ФВ ЛЖ. Обьино в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ: < 40% - очевидно сниженная; 40-50% - «сумеречная зона»; > 50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ. Эти значения были выбраны, скорее, эмпирически, нежели основываясь на четких доказательствах. ФВ ЛЖ не должна рассматриваться в качестве синонима индекса сократимости, поскольку прямо зависит от объема ЛЖ, его пред-и посленагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата. Так, нормальный ударный объем может поддерживаться, несмотря на низкую ФВ ЛЖ, за счет расширения ЛЖ сердца и увеличения его объема. В таблицах 8 и 9 перечислены наиболее частые ЭхоКГ и допплеровские нарушения, встречаемые при СН. Важно помнить, что сохраненная ФВ ЛЖ не исключает наличия СН и что в российской популяции более половины всех пациентов с СН имеют показатель ФВ ЛЖ > 50%.

 5.1. Оценка диастолической функции ЛЖ

Оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции или нарушения наполнения. Диастолическая дисфункция часто является единственным функциональным нарушением сердца и может рассматриваться в качестве третьего обязательного компонента, необходимого для постановки диагноза СН (вслед за симптомами и клиническими признаками), что важно у больных с сохранной ФВ ЛЖ. Не так давно Ассоциацией по СН был опубликован согласительный документ по оценке диастолической функции у больных СН с СФВ ЛЖ

Продолжение »